■ 국민기초생활 보장법 시행규칙 [별지 제7호서식] <신설 2015.4.20.>

차상위계층 확인서

처리기간

즉시

성명 (대상자)

생년월일

주소 (소재지)

세대주 성명

세대주와의 관계

용 도

제 출 처

「국민기초생활 보장법」 제2조, 같은 법 시행령 제3조 및 같은 법 시행규칙 제38조제4항에

따른 차상위계층임을 확인하여 주시기 바랍니다.

년 월 일

신청인 (서명 또는 인)

(대상자와의 관계 : )

특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장 귀하

발급번호

제 호

위와 같이 차상위계층임을 확인합니다.

년 월 일

210㎜×297㎜[인쇄용지(특급) 120g/㎡]