경 작 사 실 확 인 서

1. 토지소재지 및 경작자

로 (동)	번지	지목	면적 (㎡)	주재배 작물	경 작 자			경작구분
					주 소	성 명	주민등록 번 호	자경 (소유)	자경 (임차)

2. 경작년도

상기 농지는 위와 같이 소유자가 ~ 까지 직접 경작하였음을 확인하며

만약 허위일 경우에는 확인자가 민·형사상 모든 책임을 지겠습니다.

년 월 일

확인자 (이장) 주소:

성명 : (인) 연락처(이동전화) :

확인자 (농업인) 주소:

성명 : (인) 연락처(이동전화) :

확인자 (농업인) 주소:

성명 : (인) 연락처(이동전화) :