제 호

대학입학특별전형대상자증명서

(국가유공자자녀 증명서)

인적

사항

성 명

주민등록번호

고등학교

졸업(예정)년도1)

-

국가유공자 등

과의 관계2)

등급기준

주 소

우)

(전화 : )

관련

사항

국가유공자 등

성 명

수권자 성명

보 훈 번 호

대 상 구 분3)

고엽제후유의증

수당지급 여부

▪지급 □ ▪미지급 □

제출처(학교명)

충북대학교 ( )대학 ( )학과(부)

위 사실을 확인합니다.

2014년 월 일

( )보훈지청장 (직인)

※ 기재요령

1) 졸업(예정)년도 : 재학생은 졸업예정년도, 졸업생은 졸업년도 표기

2) 국가유공자등과의 관계 : 본인, 자녀 또는 손자녀, 외손자녀로 표기

3) 대상구분 : - 독립유공자예우에 관한 법률 제15조

- 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 제22조

- 고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률 제7조 제9항

- 5.18민주유공자 예우에 관한 법률 제12조

- 보훈보상대상자 지원에 관한 법률 제25조

- 특수임무유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률 제11조

우 : 주소 : 전화 : 전송 :

담당부서명 : ( )지청 ( )과 담당자 : 과장 : 전자우편:

※ 본 증명서는 “대학입학특별전형”의 관련서류로만 제출할 수 있습니다.

접수(수험)번호

*