2023학년도 약학대학 편입학전형 등록포기원

전형유형

일반전형( ) / 특별전형( )

모 집 군

학과명

수험번호

성 명

주민등록번호

휴대폰

상기 본인은 귀 대학교 2023학년도 약학대학 편입학전형에 합격(등록)하였으나 다음과 같은 사유로 등록포기원을 제출하며, 불합격 처리(합격 및 등록취소)에 대한 이의를 제기하지 않을 것임을 서약합니다.

▣ 등록포기사유

• 다른 대학 합격(등록) : 대학교

• 그 밖의 사유 :

▣ 등록금 반환 청구 계좌

▣ 등록금 납부액 (단위:원)

은 행 명

구 분

납부액

비고

계좌번호

(본인계좌)

예 금 주

(※ 반드시 등록금을 납부한 경우에만 작성하며, 입학(등록)포기자 본인명의 계좌번호 기재)

2023. . .

입학(등록)포기자 : (서명)

보 호 자 : (서명)

첨부서류: 1. 등록금납부영수증(또는 등록금납부확인서) 원본 1부.

2. 본인 명의 예금통장 사본 1부.

3. 본인 신분증 1부.

충북대학교총장 귀하

※입학(등록)포기서 작성 시, 아래는 작성(기재)하지 않음.

접수일자

2023.

접 수 자

입학과

(인)

접 수 번 호

결

재

담당

팀장

과장

본부장

2023-약학대학-

전 결