mecㆍviewer v1.0 :: 2023학년도 대학 수시모집 학생부종합(농어촌학생전형) 지원자격 및 재학사실 확인서 서식.hwp

2023학년도 수시모집 학생부종합(농어촌학생전형) 지원자격 및 재학사실 확인서

지원 모집단위

충북대학교 ( )대학 ( )학과(부)

성명

주민등록번호

주소 및

연락처

주소 : 우)

전화 : 휴대폰 :

□ 지원자격 확인

구 분

(해당 사항에 V할 것)

∘2023년 2월 이전 고등학교 졸업(예정)자로서 ｢지방자치법｣ 제3조에 의한 읍·면 소재 고등학교 또는 ｢도서·벽지 교육진흥법 시행규칙｣ 제2조에 따른 도서·벽지 소재 고등학교 전 학년 교육과정을 이수한 자로 아래의 하나에 해당하는 자

( )

유형 1. 농어촌지역 또는 도서·벽지 소재 초·중·고등학교 12년간 전 교육과정을 이수한 자로 재학기간 중 본인이 농어촌지역 또는 도서·벽지에 거주한 자

( )

유형 2. 농어촌지역 또는 도서·벽지 소재 중·고등학교 6년간 전 교육과정을 이수한 자로 재학기간 중 본인 및 그의 부·모 모두가 농어촌 지역 또는 도서·벽지에 거주한 자

□ 재학 사항

학교명	학교 주소	재학 기간	농ㆍ어촌 학교 (○ / X 표기)
초 등 학 교	도(시) 시/군 읍·면	~
	도(시) 시/군 읍·면	~
	도(시) 시/군 읍·면	~
중 학 교	도(시) 시/군 읍·면	~
	도(시) 시/군 읍·면	~
	도(시) 시/군 읍·면	~
고 등 학 교	도(시) 시/군 읍·면	~
	도(시) 시/군 읍·면	~
	도(시) 시/군 읍·면	~

* 초등학교는 ‘유형 1’에 해당하는 학생만 작성하시고, (초)·중·고등학교에 재학한 순서대로 기재하시기 바랍니다.

귀 대학에서 규정하고 있는 2023학년도 대학입학전형 수시모집 학생부종합(농어촌학생전형) 대상자임을 확인합니다.

2022년 월 일

지 원 자 : (인)

( )고등학교장 (직인)

충북대학교 총장 귀하

* 개인정보보호법에 의거하여 지원자(확인대상자) 성명, 주민등록번호, 연락처(주소, 전화, 휴대폰), 재학사실 등 지원자의 개인정보 수집 및 이용에 대하여 반드시 해당 지원자의 동의를 구한 후 작성하여 주십시오.

* 지원자(확인대상자) 성명, 주민등록번호, 연락처(주소, 전화, 휴대폰), 재학사실 등의 개인정보는 대입입학전형 이외의 다른 목적에는 절대 사용되지 않으며, 개인정보 보유기간의 경과, 처리목적 달성 등 개인정보가 불필요하게 되었을 때에는 지체 없이 해당 정보를 파기합니다. 개인정보의 수집 및 이용에 동의 하십니까? (개인정보의 수집 및 이용에 대해 거부할 권리가 있으며, 이를 거부할 경우 확인서를 제출할 수 없습니다.)

□동의함 □동의하지 않음

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