1

코로나-19 환자 또는 밀접접촉자와 만난 적이 있나요?

* 확진환자, 밀접접촉자와 같은 방 사용 또는 진료, 처치, 병문안, 중국지역 여행을 다녀온 지인 등과 같은 상황

□

예

□

아니오

2

확진환자가 발생 혹은 경유한 장소를 다녀온 적이 있나요?

* 가장 최근 발생한 확진환자 이동경로

□

예

□

아니오

3

보건당국으로부터 격리대상자라는 통보를 받은 적이 있나요?

(‘예’일 경우, 격리해제일 : ______________)

□

예

□

아니오

4

발열 또는 호흡기 증상(기침, 호흡곤란 등)이 있나요?

□

예

□

아니오

5

최근 14일 내 중국 및 해외여행을 다녀온 적이 있나요?

( ‘예’일 경우, 국가명 : ______________, 기간 : ______________)

□

예

□

아니오

6

기타 응시 관련 참고할만한 사항이 있는 경우 서술하여 주십시오.

(예 : 선별진료소 검사유무 및 검사결과, 국내 집단발생 연관 여부 등)