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2021학년도 대학 재외국민특별전형 지원 자격 심사신청서

서식 1

1. 지원자격

영주교포

자녀

해외근무

공무원

자녀

해외근무상사

직원자녀

외국정부 또는

국제기구

근무자 자녀

정부초청 과학자 및 교수요원 자녀

기타 재외국민

해외 전 교육과정

이수자

북한이탈주민

해당란에

2. 지원자 인적사항

지원모집단위

인문 대학 국어국문학 과(부)

성 명

홍길동

성 별

주민등록번호

(외국인등록번호)

000000-0000000

국 적

대한민국

출신고등학교

○○

고등학교 마지막 학년(고3)

학기 개시일

2020.3.2

고등학교 마지막 학년(고3) 학기 개시일이 2018. 7. 31. 이전일 경우에는 지원 불가

3. 보호자 인적사항

성 명

홍승상

관 계

직 업

회사원

직 장 명

(주)○○○○

직 위

과장

주 소

○○○○○○

전 화

○○○-○○○○-○○○○

본사 인사부서 주소

인사담당자 성명 및 연락처

전화:( )

4. 해외학교 기재란 (한국에 소재한 학교는 미기재)

구 분

학 교 명

출 신 학 교 연 락 처

주 소

전 화

팩 스

홈페이지

초등학교

○○

중학교

○○

고등학교

○○

학교명은 공식명칭으로 기재하시기 바라며, 전화 및 팩스번호는 국가 및 지역번호까지 기재.

5. 수학기간기록표

수험번호:

모집단위:

성명:

1. 지원자 학력사항 기재: 연도순으로 수학한 모든 학교(초등학교~고등학교)를 기재

수학기간은 성적 및 졸업(예정)증명서 상의 기간을 기재함. (15일 이상은 1개월로 간주하고, 15일 미만은 버림)

초등학교

과정

(1-6학년)

국내

60

중학교과정

(7-9학년)

30

고등학교

과정

(10-12(13)학년)

10

국외

년 월

년 월

20

국내학교에 해당되는 학년 학기 환산표

국내학년

초등학교

중학교

고등학교

1학년

2학년

3학년

4학년

5학년

6학년

1학년

2학년

3학년

1학년

2학년

3학년

환산학년

1학년

2학년

3학년

4학년

5학년

6학년

7학년

8학년

9학년

10학년

11학년

12학년

학 교 명

재학기간

학교소재지

해당하는 학년, 학기에 표시 (한 학기를 완전히 끝내지 못했을 경우 표시)

기 간

재학년수

국가명

도시명

1학년

2학년

3학년

4학년

5학년

6학년

7학년

8학년

9학년

10학년

11학년

12학년

13학년

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

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년 개월

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년 개월

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년 개월

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년 개월

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년 개월

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년 개월

. . . ~ . . .

년 개월

. . . ~ . . .

년 개월

2. 특이사항 (월반, 조기졸업, 학기 성적기록 누락, 휴학 등 특이사항이 있을 경우만 아래의 표에 기재.)

내 용

기 간

학년 / 학기

사 유

6. 부,모 (또는 보호자) 외국 근무 및 거주기간 (재외국민등록부 등본 및 경력증명서, 지원자 성적 및 졸업(예정)증명서에 의하여 작성)

수험번호:

모집단위:

성명:

구 분

외국 근무 및 거주 기간

소재지

- 보호자의 외국 근무 및 거주기간과 학생의 재학기간이 일치하는 학년, 학기에 표시 - 한 학기를 완전히 끝내지 못하고 보호자의 외국 근무 및 거주 종료시는 표시

근무기간

거주기간

국가명

도시명

1학년

2학년

3학년

4학년

5학년

6학년

7학년

8학년

9학년

10학년

11학년

12학년

13학년

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

부(父)

성 명

( )

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모(母)

성 명

( )

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거주기간: 재학 또는 근무를 위해 해당국에 거주한 기간으로 재외국민등록부 등본에 기재된 기간

근무기간: 근무를 위해 해당국에 거주한 기간으로 재직증명서에 기재된 기간

상기 작성된 수학기간기록표 및 제출서류를 바탕으로 지원자의 지원자격을 심사하며, 수학기간 인정 및 해석은 우리대학의 해석에 의함

상기 작성된 부,모(또는 보호자) 외국 근무 · 거주기간 및 제출서류를 바탕으로 지원자의 지원자격을 심사하며, 수학기간 인정 및 해석은 우리대학의

해석에 의함

7. 지원자, 부, 모의 외국 체류기간(출입국증명서의 외국 체류기간)

󰋼 생의 외국학교 재학기간에 부, 모가 외국에서 체류한 기간을 기재

(1달을 30일로 정하고, 30일 미만 일수는 일로 적는다.)

구분

출입국증명서의 외국 체류기간

(지원자의 지원자격 충족 외국학교 재학기간 전후)

비 고

출국일

입국일

체류기간

지원자

( )

년 월 일

년 월 일

년 월 일

년 월 일

년 월 일

년 월 일

년 월 일

년 월 일

년 월 일

체류기간

년 월 일

부(父)

( )

년 월 일

년 월 일

년 월 일

년 월 일

년 월 일

년 월 일

년 월 일

년 월 일

년 월 일

년 월 일

체류기간

년 월 일

모(母)

( )

년 월 일

년 월 일

년 월 일

년 월 일

년 월 일

년 월 일

년 월 일

년 월 일

년 월 일

년 월 일

체류기간

년 월 월

* 개인정보보호법에 의거하여 지원자의 성명, 주민등록번호, 출신학교, 연락처(전화, 휴대폰) 등의 개인정보는 대입입학전형

이외의 다른 목적에는 절대 사용되지 않으며, 개인정보 보유기간의 경과, 처리목적 달성 등 개인정보가 불필요하게 되었

때에는 지체 없이 해당 정보를 파기합니다. 개인정보의 수집 및 이용에 동의 하십니까? (개인정보의 수집 및 이용에 대

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