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2021학년도 수시모집 학생부종합(농어촌학생전형)

거 주 사 실 확 인 서

성명

주민등록번호

-

지원 모집단위

충북대학교 ( )대학 ( )학과(부)

연락처

휴대전화

자택

거주지

주소

본인

□□□□□

·

□□□□□

확인내용

고교 소재지와 본인의 거주지 또는 본인과 부·모의 거주지가 상이한 사유를 기술해 주시기 바랍니다.

지원자 ( )의 농어촌 또는 도서·벽지 지역 거주사실을 확인합니다.

확인자(이장 또는 통장) : (인)

지원자의 부( ), 모( )의 농어촌 또는 도서·벽지지역 거주사실을 확인합니다.

확인자(이장 또는 통장) : (인)

기재한 모든 내용은 사실과 다름이 없으며, 추후 허위로 기재된 부분이 있음이 판명되는 경우,

합격·입학 취소 등 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2020년 월 일

지원자 (서 명)

확인 교사 (서 명)

충북대학교 총장 귀하

* 개인정보보호법에 의거하여 지원자 부·모, 확인자 및 확인교사의 성명, 주소 등 해당자의 개인정보 수집 및 이용에 대하여 반드시 해당자 본인의 동의를 구한 후 작성하여 주십시오.

* 지원자 성명, 주민등록번호, 연락처(주소, 자택전화, 휴대폰) 등의 개인정보는 대입입학전형 이외의 다른 목적에는 절대 사용되지 않으며, 개인정보 보유기간의 경과, 처리목적 달성 등 개인정보가 불필요하게 되었을 때에는 지체 없이 해당 정보를 파기합니다. 개인정보의 수집 및 이용에 동의 하십니까? (개인정보의 수집 및 이용에 대해 거부할 권리가 있으며, 이를 거부할 경우 확인서를 제출할 수 없습니다.)

동의함 동의하지 않음

수험번호

2021학년도 수시모집 학생부종합(농어촌학생전형)

거 주 사 실 확 인 서[기숙사]

성명

주민등록번호

-

지원 모집단위

충북대학교 ( )대학 ( )학과(부)

연락처

휴대전화

자택

주소

기숙사

□□□□□

본인(초본)

□□□□□

확인내용

기숙사에 생활하게 된 사유를 기술해 주시기 바랍니다.

지원자 ( )는 고교재학 기간 동안 기숙사에 거주하였음을 확인합니다.

확인교사 : (인)

기재한 모든 내용은 사실과 다름이 없으며, 추후 허위로 기재된 부분이 있음이 판명되는 경우,

합격·입학 취소 등 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2020년 월 일

지원자 (서 명)

확인 교사 (서 명)

충북대학교 총장 귀하

* 개인정보보호법에 의거하여 지원자 부·모, 확인자 및 확인교사의 성명, 주소 등 해당자의 개인정보 수집 및 이용에 대하여 반드시 해당자 본인의 동의를 구한 후 작성하여 주십시오.

* 지원자 성명, 주민등록번호, 연락처(주소, 자택전화, 휴대폰) 등의 개인정보는 대입입학전형 이외의 다른 목적에는 절대 사용되지 않으며, 개인정보 보유기간의 경과, 처리목적 달성 등 개인정보가 불필요하게 되었을 때에는 지체 없이 해당 정보를 파기합니다. 개인정보의 수집 및 이용에 동의 하십니까? (개인정보의 수집 및 이용에 대해 거부할 권리가 있으며, 이를 거부할 경우 확인서를 제출할 수 없습니다.)

동의함 동의하지 않음

수험번호