2020학년도 수시 학생부종합(농어촌학생전형) 거주사실확인서.hwp
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2020학년도 수시모집 학생부종합(농어촌학생전형) 거 주 사 실 확 인 서 |
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성명 |
주민등록번호 |
- |
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지원 모집단위 |
충북대학교 ( )대학 ( )학과(부) |
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연락처 |
휴대전화 |
자택 |
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거주지 주소 |
본인 |
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부·모 |
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확인내용 |
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※ 고교 소재지와 본인의 거주지 또는 본인과 부·모의 거주지가 상이한 사유를 기술해 주시기 바랍니다. |
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지원자 ( )의 농어촌 또는 도서·벽지 지역 거주사실을 확인합니다. 확인자(이장 또는 통장) : (인) |
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지원자의 부 ( ), 모( )의 농어촌 또는 도서·벽지지역 거주사실을 확인합니다. 확인자(이장 또는 통장) : (인) |
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기재한 모든 내용은 사실과 다름이 없으며, 추후 허위로 기재된 부분이 있음이 판명되는 경우, 합격·입학 취소 등 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. 2019년 월 일 지원자 (서 명) 확인 교사 (서 명) 충북대학교 총장 귀하 |
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* 개인정보보호법에 의거하여 지원자 부·모, 확인자 및 확인교사의 성명, 주소 등 해당자의 개인정보 수집 및 이용에 대하여 반드시 해당자 본인의 동의를 구한 후 작성하여 주십시오. * 지원자 성명, 주민등록번호, 연락처(주소, 자택전화, 휴대폰) 등의 개인정보는 대입입학전형 이외의 다른 목적에는 절대 사용되지 않으며, 개인정보 보유기간의 경과, 처리목적 달성 등 개인정보가 불필요하게 되었을 때에는 지체 없이 해당 정보를 파기합니다. 개인정보의 수집 및 이용에 동의 하십니까? (개인정보의 수집 및 이용에 대해 거부할 권리가 있으며, 이를 거부할 경우 확인서를 제출할 수 없습니다.) □동의함 □동의하지 않음 |
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수험번호 |
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2020학년도 수시모집 학생부종합(농어촌학생전형) 거 주 사 실 확 인 서[기숙사] |
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성명 |
주민등록번호 |
- |
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지원 모집단위 |
충북대학교 ( )대학 ( )학과(부) |
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연락처 |
휴대전화 |
자택 |
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주소 |
기숙사 |
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본인(초본) |
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확인내용 |
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※ 기숙사에 생활하게 된 사유를 기술해 주시기 바랍니다. |
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지원자 ( )는 고교재학 기간 동안 기숙사에 거주하였음을 확인합니다. 확인교사 : (인) |
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기재한 모든 내용은 사실과 다름이 없으며, 추후 허위로 기재된 부분이 있음이 판명되는 경우, 합격․입학 취소 등 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. 2019년 월 일 지원자 (서 명) 확인 교사 (서 명) 충북대학교 총장 귀하 |
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* 개인정보보호법에 의거하여 지원자 부·모, 확인자 및 확인교사의 성명, 주소 등 해당자의 개인정보 수집 및 이용에 대하여 반드시 해당자 본인의 동의를 구한 후 작성하여 주십시오. * 지원자 성명, 주민등록번호, 연락처(주소, 자택전화, 휴대폰) 등의 개인정보는 대입입학전형 이외의 다른 목적에는 절대 사용되지 않으며, 개인정보 보유기간의 경과, 처리목적 달성 등 개인정보가 불필요하게 되었을 때에는 지체 없이 해당 정보를 파기합니다. 개인정보의 수집 및 이용에 동의 하십니까? (개인정보의 수집 및 이용에 대해 거부할 권리가 있으며, 이를 거부할 경우 확인서를 제출할 수 없습니다.) □동의함 □동의하지 않음 |
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수험번호 |
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